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高等学校建档立卡户学生及家庭情况调查表!

发布者:学生处 阅读量: 时间:2018-01-19

高等学校建档立卡户学生及家庭情况调查表
学校:               院系:            专业:         
学生本人基本情况 姓 名   性别   出生年月   民族  
身份证号码   政治面貌   入学前户口 □城镇 □农村
家庭人口数   毕业
学校
  个人特长  
孤 残 □是□否 单  亲 □是□否 烈士子女 □是□否





详细通讯地址   邮政编码  
联系电话 父母:         (区号)-                 移动电话:
直系亲属:     (区号)-                 移动电话:
本人:         (区号)-                 移动电话:
家庭成员情况 姓名 年龄 与学生
关系
工作(学习)单位 职业 年收入(元) 健康状况
             
             
             
             
             
             
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入        (元)。学生本学年已获资助情况                              
                                                                                。
家庭遭受自然灾害情况:                 。家庭遭受突发意外事件:                   。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况:                                            。
家庭成员失业情况:                    。家庭欠债情况:                            。
其他情况:                                                                        。
签章 学生本人   学生家长或监护人   学生家庭所在地县级扶贫部门意见  
 
经办人签字:
 
单位名称(公章):
         年   月   日
扶贫部门信息 详细通讯地址  
邮政编码   联系电话       (区号)-
                                           
 
说明:1、本表原则上由学生家庭所在地县级扶贫部门盖章。
 
 
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